ご当地ドットコム　生産物自薦書　　　生産者記入用

○太枠の中は必ずご記入ください。それ以外のところは記入事項があればご記入ください。
○本自薦書は返却いたしませんので予めご了承ください。

1.生産者について

�@記入日	年　月　日
�A記入者名
�B商号および 生産者名	商号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 生産者（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
�C所在地	〒   -
�D電話番号
�E担当部署名
�FＦＡＸ番号
�GE-mail
�HURL

2.ご当地ドットコムに掲載を希望する生産物について

（1）内容

�@生産物の正式名称
�A食品の分類 該当するものを○印で囲んでください	野菜・果物・魚・水産加工物・肉・肉加工品・米・パン・乳製品・卵 菓子・飲料・茶葉・調味料・油・その他（  　　　）

（2）ご当地ドットコム・生産物ガイドラインへの適合確認　    いずれかを○印で囲んでください

�@生産者が明確であり生産物に希少価値がある

はい   　　　・        いいえ

＜希少価値の定義＞

A.品質や味の面から、「この生産者だからこそ作り得た生産物」といえる特徴があるもの。

B.その土地固有の風土の中でつくられたもの

C.大量生産ができない

などです。A〜Cのうちいずれかに該当していれば希少価値のある生産物とみなします。

�A生産方法を明示できる

はい   　　　・        いいえ

＜明示の範囲＞

一般消費者が知り得たい範囲において、その生産方法を公開できること。

�B生産の原点からこだわってつくられている

はい   　　　・        いいえ

＜こだわりの基準＞

農産物：無農薬（または減農薬）などで安全に配慮して栽培している

畜産物：安全性の高い飼料を与え、時間と手間をかけて飼育している

加工品：素材と安全性に配慮してつくられている　など

�C鮮度を保ったまま生産者から直接届けることが可能

はい   　　　・        いいえ

＜発送の条件＞

・配達業者は弊社にてヤマト運輸を指定させていただきます。

・搬送中に生産物が破損・劣化しない最善の状態で送ること。

・温度管理が必要な生鮮食品などはクール便（冷蔵・冷凍）を使用すること。

・発送依頼があった際は、速やかに発送の手配ができる状態にあること。

・依頼者の商品到着希望日は厳守すること。

3・自薦文

�@自薦の理由

�A生産へのこだわり（ポイントを箇条書きでいくつでも）

1. 2.

�B自薦するコメントをご自由に

＊詳しい情報が記載されたパンフレットや資料などございましたら、本自薦書とともにお送りください。